SOAP KB ASUHAN KEBIDANAN SOAP PADA NY “ M “ P 10001 USIA 28 TAHUN AKSEPTOR BARU KB SUNTK KOMBINASI 1 BULAN DI BPM NY MUNTAMAH, Amd.Keb Jombang Tanggal : 3-12-2012 Jam : 16.00 Wib A. DATA SUBYEKTIF 1. Identitas / Biodata Nama Istri : Ny” M” Nama Suami : Tn. Supri Umur : 28 th Umur : 36 th Agama : Islam Agama : Islam Suku /bangsa : Jawa/ Indonesia Suku /bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Pekerjaan : SWASTA Alamat : Nglebak,Bareng, Jombang 2. Keluhan Utama Ibu mengatakan ingin mengganti Kb pil, dengan Kb suntik 1 bulan. 3. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun: jantung, menurun: darah tinggi, kencing manis. Menular: HIV, TBC. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga baik dari pihak suami dan istri tidak ada yang menderita penyakit menahun: jantung, murun: darh tinggi, kencing manis, menular: HIV, TBC. 5. Riwayat Haid Menarche : 13 th Siklus : 28 hari Lama : 6-7hari Banyak : 2-3 x ganti pembalut Warna : merah dan berbau anyir Disminorhea : tidak ada Flour albush : 27-11-2012 6. Riwayat Pernikahan Menikah : 1 x Lama : 3 tahun Umur menikah : 25 tahun Umur anak : 2 ½ tahun 7. Riwayat Kehamilan,Persalinan, Nifas Yang Lalu No Anak ke Uk Umur anak Jenis persalinan Penolong persalinan Tempat persalinan Jenis kelamin Bayi ibu BB TB K/U K/U lakrasi 1 1 9 bln 2 ½ tahun Normal bidan Bps Perempuan 3 kg 47 cm Baik Baik ya 8. Riwayat Kb Ibu mengatakan sebelumnya sudah menggunakan Kb pil selama 3 bulan. Dan sebelum menggunakan Kb pil ibu tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun selama ± 1 tahun. 9. pola kebiasaan sehari-hari a. Nutrisi Makan : ibu mengatkan makan 3x/hari dengan menu nasi, lauk, sayur. Minum : ibu mengatakn air putih 8 gelas/hari, kadang-kadang di tambah susu. b. Eliminasi BAB : Ibu mengatakan BAB 2x/hari dengan konsentrasi lembek, tidak ada keluhan BAK : Ibu mengatakan BAK 3x/hari dengan konsentrasi kuning jernih tidak ada keluhan. c. Istirahat Ibu mengatakan tidur siang ± 2 jam, malam ±7-8 jam. d. Personal Hygiene Ibu mandi 2x /hari, ganti pakaian sehabis mandi 2x/hari, keramas 2x/minggu. 10. Riwayat psikologis dan sosial. a. psikologis Ibu mengatakan bahagia dengan kehidupannya dan ibu merasa cocok dengan alat kontrasepsi yang di gunakan saat iniuntuk menjarangkan kehamilan. b. Sosial Ibu mengatkan hubungan ibu dengan suami, kelurga, tetangga baik-baik saja. B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum K/U : baik Kesadaran : compos mentis TTV : TD : 110/70 mmHg , N : 88x/m, S : 37,10C, RR : 22x/m. BB : 63 Kg TB : 158 cm 2. . Pemeriksaan Fisik - Inspeksi Kepala : Simetris, rambut hitam Muka ; tidak pucat, tidak oedema Mata : Simetris, tidak ada pembengkakan, konjungtiva merah, sklera putih. Hidung : bersih, tidak ada polip. Mulut : lembab, tidak kering. Telinga : bersih, tidak ada serumen Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena juguiaris - dada : simetris tidak ada retraksi dada yang berlebihan, tidak ada benjolan yang abnormal. - Abdomen : Simetris, tidak ada bekas luka operasi - Aksterimitas : Simetris kanan kiri, pergerakan baik, tidak ada oedema dan varises - Genetalia : Tidak ada oedema dan varises - Palpasi Leher : tidak teraba benjolan pada kelenjar tyroid, dan limfe Dada : tidak ada benjolan yang ab normal pada mamae. Perut : tidak ada nyeri tekan - Auskultasi Dada : tidak terdengar ronchi dan whezing Perut : bising usus terdengar 10x/m - Perkusi Ekstremitas : ka/ki : +/+ C. ANALISA DATA Dx : Ny ” M ” P10001 usia 28 tahun dengan Akseptor baru Kb kombinasi suntik 1 bulan. Ds : Ibu mengatakan ingin mengganti Kb pil dengan Kb suntik 1 bulan. Do : k/u : baik Kesadaran : compos mentis TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 88x/m, S: 37,10C, RR: 22x/m BB : 63 Kg TB : 158 cm Masalah : - Kebutuhan : - Konseling tentang macam - macam metode kontrasepsi - Konseling tentang Kb 1 bulan - Injeksi IM cycloflem - Follow up D. PENATALAKSANAAN Tgl : 3 desember 2012 16.30 Lakukan pendekatan terapeutik kepada pasien. Melakukan pendekatan terapeutik agar terjalin hubungan yang baik antara pasien dan Nakes, diantaranya: - Melakukan 5 s: senyum, slam, sapa, sopan, santun - mendengarkan keluhan yang di rasakan pasien. Pendekatan berlangsung dengan baik, di buktikan ibu bertanya kepada Nakes tentang Kb suntik 1 bulan. 16.35 Lakukan pemeriksaan TTV. Melakukan pemeriksaan TTV, untuk mengetahui keadaan ibu saat ini, diantaranya: - K/U : Baik - Kesadaran : composmentis - TTV : TD : 110/70 mmHg N : 88x/m S : 37,10C RR : 22x/m - BB : 63 Kg - TB : 158 cm Dari hasil pemeriksaan ibu dalam keadaan baik. 16.40 Berikan konseling kepada ibu tentang metode kontrasepsi terutama suntik 1 bulan. Memberikan konseling pada ibu tentang efek samping, kerugian, keuntungan, dari Kb suntik 1 bulan untuk bahan pertimbangan ibu agar lebih mantap lagi memilih alat kontrasepsi. Nakes sudah menjelaskan kepada ibu dan ibu mantab memilih Kb suntik 1 bulan. 16.45 Siapkan pasien, siapkan botol cycloflem, spuit 3 ml, dan kapas alkohol. Mempersiapkan pasien, Kb cycloflem yang sudah di masukkan kedalam spuit 3 ml dan kapas al kohol. Sudah di laksanakan oleh Nakes secara IM di bokong kiri. 16.50 Beritahu ibu tentang tanggal kembali. Memberitahukan ibu tentang tanggal kembali agar ibu dapat kembali tepat waktu yaitu tanggal 1-1-2013. Ibu sudah di beritahu dan di tulis di kartu Kb.